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　制御システムのセキュリティリスク分析ガイド　オンラインセミナー
　2023年度（上期）開催　受講申込書
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以下の様式にご記入の上、
　【メールタイトル】2023年度上期オンラインセミナー受講希望
　【お申込み先メールアドレス】isec-ics-semi@ipa.go.jp
にてお送りください。

　※ 記入内容に不備が存在した場合や不明瞭な場合、事務局からお問い合わせの
　　 メールをお送りすることがございます。
　※ その際に十分な回答が得られない場合、記入内容に虚偽が見つかった場合は、
　　 受講をお断りする可能性がございますので、予めご承知おきください。

【2021年度、2022年度開催セミナー受講の方のみ】

　過去の開催セミナーの受講受付番号：［２ｘｘｘｘｘｘ］

　・申込書記入事項に変更の無い方は、受講申込書へのご記入・添付は不要です。
　　上記「過去の開催セミナーの受講受付番号」のみをお知らせください。
　・記入事項に変更のある方は、「過去の開催セミナーの受講受付番号」と変更
　　箇所のみをご記入ください。

【受講希望者の情報】

　会社名または組織名　　　　　：
　事業所名、所属部署名　　　　：
　事業所の所在地（都道府県名）：
　氏名（ふりがなを含む）　　　：　　　　　　　　　（　　　　　　　　）
　連絡用メールアドレス　　　　：

【事前アンケート】

１．ご自身について
１−１．所属組織（会社・団体等）・所属部門についてお教えください。

　該当する(　)内に○を付けてください。
　複数該当される場合は、該当する全ての（　）内に○を付け、
　その内のご自身の立場に最も近い（　）内に◎を付けてください。

　（　）制御システムを保有する事業者
　（　）制御システムのインテグレーター、ベンダー、メーカー
　（　）リスクアセスメント支援サービス事業者
　（　）セキュリティソリューションプロバイダ
　（　）官公庁・自治体
　（　）その他　→　[ ]内に具体的に記入してください。
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

　　※ 個人事業主、学生、無職の方は、「その他」に○を付け、
　　　 [ ]内に「個人事業主」「学生」「無職」等と記入してください。

１−２．所属組織（会社・団体等）の事業分野とご自身の担当分野をお教えください。

　該当する(　)内に○を付けてください。
　複数該当される場合は、該当する全ての（　）内に○を付けてください。

　（　）情報通信　（　）金融　（　）航空　（　）空港　（　）鉄道
　（　）電力　（　）ガス　（　）政府・行政サービス　（　）医療
　（　）水道　（　）物流　（　）化学　（　）クレジット　（　）石油
　（　）その他　→　[ ]内に具体的に記入してください。
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

１−３．保有／提供／関与している制御システムについてお教えください。

　該当する制御システムが存在する場合、[ ]内に具体的に記入してください。
　＜記入例＞　○○組立てシステム、××製造システム、△△制御システム、□□精製プラント

　（１）自組織が保有する制御システム
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

　（２）自組織が顧客に提供している制御システム
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

　（３）顧客が保有している制御システム
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

２．受講の理由について
２−１．本セミナーのことを、どこでお知りになりましたか？

　該当する(　)内に○を付けてください。
　複数該当される場合は、該当する全ての（　）内に○を付けてください。

　（　）IPA Webサイト　（　）IPAメールニュース　（　）左記以外のIPAからのご案内
　（　）IPA以外のWebサイト　→　差支えなければ、[ ]内に具体的に記入してください。
　　　　［サイト名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］
　（　）SNS　→　差支えなければ、[ ]内に具体的に記入してください。
　　　　［サービス名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］
　（　）業界団体
　（　）官公庁・所管省庁
　（　）同僚・上司・知人から
　（　）その他　→　差支えなければ、[ ]内に具体的に記入してください。
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

２−２．受講動機についてお教えください。 

　該当する(　)内に○を付けてください。
　複数該当される場合は、該当する全ての（　）内に○を付けてください。

　（　）リスクアセスメントを実施しており、参考にするため
　（　）リスクアセスメントの実施を検討しており、参考にするため
　（　）リスクアセスメントサービスを提供／検討しており、参考にするため
　（　）自己研鑚（リスクアセスメントに興味がある）
　（　）会社の指示
　（　）その他　→　[ ]内に具体的に記入してください。
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

３．過去の受講履歴について

　以前開催したセミナーを受講された方は、該当する（　）内に○を付けてください。
　複数該当される場合は、該当する全ての（　）内に○を付けてください。

　（　）第１回セミナー（2018年12月10日・IPA会議室開催）
　（　）第２回セミナー（2019年 6月21日・IPA会議室開催）
　（　）第３回セミナー（2019年 9月19日・IPA会議室開催）
　（　）第１回オンラインセミナー（2020年 9月 1日〜2020年 9月30日）
　（　）第２回オンラインセミナー（2020年12月16日〜2021年 1月29日）
　（　）2021年度上期オンラインセミナー（2021年 5月17日〜2021年 9月30日）
　（　）2021年度下期オンラインセミナー（2021年11月 1日〜2022年 3月31日）
　（　）2022年度上期オンラインセミナー（2022年 6月 1日〜2022年 9月30日）
　（　）2022年度下期オンラインセミナー（2022年11月 1日〜2023年 3月31日）

４．視聴予定の講義動画について

　視聴を予定されている講義動画について、該当する（　）内に○を付けてください。
　複数該当される場合は、該当する全ての（　）内に○を付けてください。

　（　）入門編（リスク分析ガイド本編解説）講義動画
　（　）応用編（別冊リスク分析実施例解説）講義動画
　（　）制御システムの保有組織の管理者向け概説動画

５．受講後アンケートへのご協力について

　講義動画視聴後、受講後アンケートにご協力頂けますか。
　該当する（　）内に○を付けてください。

　（　）はい
　（　）いいえ　→　[ ]内にその理由を記入してください。
　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

以上です。ご協力ありがとうございました。

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