保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　年　　月　　日

独立行政法人情報処理推進機構　殿

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	種類・量	実施の方法	
		(１)閲覧	①全部
②一部　（　　　　　　　　　　）	
		(２)複写したものの交付	①全部
②一部　（　　　　　　　　　　）	
		(３)その他
（　　　　　）	①全部
②一部　（　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　無　

＜本件連絡先＞
独立行政法人情報処理推進機構 
総務企画部情報公開・個人情報保護グループ
（担当者名）
電　話:
ＦＡＸ:
e-mail: