別紙第１６号書式

開示実施手数料の減額（免除）申請書

                                                       　 平成    年    月    日
　独立行政法人　情報処理推進機構　殿

                      氏名又は名称

                      住所又は居所
                         〒     - 
                                                                  TEL     (       )         
                      連　絡　先（連絡先が上記の本人以外の場合は、連絡担当者の住所・氏名・電話番号を記載してください。）
                         〒     - 
                                                                  TEL     (       )         

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第１７条第３項の規定に基づき、下記とおり法人文書の開示実施手数料の減額（免除）を申請します。

記
                        
  １  開示決定のあった法人文書の名称等    

  ２  法人文書開示決定通知書の番号等      

  ３  減額（免除）を求める額                

　４  減額（免除）を求める理由

   　①　生活保護法（昭和25年法律第144号）第１１条第１項第     号に掲げる扶助を受け
　　　 ており、開示実施手数料を納付する資力がないため。

     ②  その他

 （注）１　①又は②のいずれかに○印を付してください。
　　 　２　①に○を付した場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
　　　 ３　②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。