年　月　日
（届出者）
住所：（都道府県まで）
社名：
氏名：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
E-mail：

コンピュータウイルスの（発見・感染）について、下記のとおり届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．発見場所（部署名、個人の場合は所在地）-

２．ウイルス名称（不明な場合は症状）- 

３．発見年月日-　年　月　日              通（個）

４．使用機種等（以下は、該当する事項の□を■にするか、チェックを入れてください。）
・OS−Windows（□8、□7、□Vista、□XP、□98、ME、□NT、2000）、　□Mac、
　　   　OSS（□Linux、□UNIX、□その他（　　　　　　　　　　））
・ネットワーク−□ＬＡＮ接続、□常時接続、□ダイヤルアップ接続、□その他（　　　　　）

５．発見方法
□ワクチンで発見（社名：　　　　　　　　　　　ソフト名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□目視により発見、□外部からの連絡、□その他（　　　　　　　　　　　　　）

６．推定される感染経路（または、発見場所）
□電子メール、□ダウンロードファイル、□外部からの媒体、
□不明、□その他（　　　　　　　　　　）

７．被害状況
□感染前に駆除（またはファイルを削除等）したため被害無し
□PC（　）台、□外部媒体（FD(　)枚、MO(　)枚、CD-ROM(　)枚）
その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

８．回復処理
・回復方法
□ワクチンソフトで駆除または削除（社名：　　　　　　　　ソフト名：　　　　　　　　　　　　　）
□フリーの専用駆除ソフトで駆除（ソフト名、または、ダウンロード先のＵＲＬ等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ファイル（メール）の削除、□初期化、□その他（　　　　　　　　　　　　　）　　　　　
・回復に要した人日-（　）人・（　）日（0.5日単位で記述）