不正アクセス届出様式
                                                           年　　月　　日

                                                             （届出者）
                                                  住所：（都道府県まで）
                                                  社名：
                                                  氏名：
                                                  TEL: 
                                                  FAX: 
                                                  E-mail: 


１．届出者の業務種別：
　　□エンドユーザ　　　　　　　　□システム（ネットワーク、サーバ）管理者
　　□ネットワークサービス事業者　□ハードウェア・ソフトウェアのベンダ
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


２．被害を受けたシステム構成：
　　2-1) インターネットへの接続形態：
　　　　　□常時接続（□専用線　　□CATV　　□ADSL　　□その他（　　　　　））
　　　　　□ダイアルアップ　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）


　　2-2) システムの接続形態図（書ききれない場合には別紙）：


３．発見年月日：　　　　　　　　年　　月　　日


４．発見方法：
　　□届出者自身（所属組織、委託先組織含む）　□他サイト、外部組織等からの連絡
　　□ツール類のログ（ツール名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


５．発見した内容（疑いを持った状況）：


６．被害状況：
　　6-1)被害の有無：　　□被害有り　　□被害無し（未遂）
　　6-2)被害（未遂）の種別：
　　　　□ファイル／データ奪取、改竄、消去、破壊　　□権限取得　□サービス妨害
　　　　□不正プログラムの埋め込み（トロイの木馬、バックドアなど）　□踏み台
　　　　□資源利用（ファイル、ＣＰＵ使用）　□メールの不正中継
　　　　□メールアドレス詐称　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　6-3)被害の内容：


７．原因


８．対策
　　8-1)事前に実施していた対策（自由記入）


　　8-2)再発防止のための対策（自由記入）


９．その他


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〒113-6591 東京都文京区本駒込2丁目28番8号
独立行政法人 情報処理推進機構 セキュリティセンター　不正アクセス相談窓口 宛
TEL: 03-5978-7509　FAX: 03-5978-7518　E-mail: 
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